Uppgifter om den person jag vill nominera.

Uppgifter om den person jag vill nominera.

rad1

Förnamn*

Efternamn*

rad2

Hemadress

rad3

Postnummer

Postort

rad4

Telefonnummer hem

rad5

Titel

Uppgifter om företaget där personen är anställd

Uppgifter om företaget där personen är anställd

rad6

Företag

rad7

Företagets adress

rad8

Företagets postnummer

Företagets postort

rad9

Telefonnummer till jobbet

rad10

Mobilnummer till jobbet

rad11

E-postadress till jobbet*

Uppgifter om mig

Uppgifter om mig

rad12

Mitt förnamn*

Mitt efternamn*

rad13

Min e-postadress*

rad14

Mitt telefonnummer*

rad15

Medlem i nätverket Göran?

Ja

Nej

Motivering till nominering

Motivering till nominering

rad16

Motivering*

rad17